醫(yī)保新改革！住院報銷比例...

大雪無痕旅客

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)，住院報銷比例分別穩(wěn)定在85%和70%左右；職工醫(yī)保人數(shù)占參保總?cè)藬?shù)的比例，從目前的38.9%提高到45%以上；政務(wù)服務(wù)事項線上、窗口可辦率達到100%；住院費用跨省直接結(jié)算率85%左右......

　9月16日，江蘇省人民政府召開新聞發(fā)布會，公布了江蘇社會保障制度建立以來第一部醫(yī)療保障領(lǐng)域的專項規(guī)劃——《江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》，并邀請省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)健委、省藥監(jiān)局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)人就參保人關(guān)注的醫(yī)保問題予以解讀。

省醫(yī)保局局長周英介紹，聚焦解決人民群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的難點痛點堵點，《規(guī)劃》擘畫了未來5年江蘇醫(yī)保發(fā)展新藍圖，明確了12項重點任務(wù)、46項舉措，努力為參保群眾提供全方位全周期更可靠、更充分、更有價值的醫(yī)療保障。

非本地戶籍靈活就業(yè)人員有望參加職工醫(yī)保
截至2020年末，江蘇基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達7967萬人，參保率穩(wěn)定在98%以上，全民醫(yī)保目標(biāo)基本實現(xiàn)，低收入人口參加基本醫(yī)療保險實現(xiàn)動態(tài)全覆蓋。
周英指出，“十四五”期間，江蘇將持續(xù)提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，推動職工、居民等各類人群規(guī)范參保。壓實用人單位法定義務(wù)，促進職工基本醫(yī)療保險依法參保。落實居民醫(yī)保參保動員主體責(zé)任，提升城鄉(xiāng)居民參保意識，繼續(xù)實施重點醫(yī)療救助對象等困難人員參保資助政策，確保應(yīng)保盡保。
據(jù)了解，江蘇將根據(jù)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴面目標(biāo)，逐步實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險以勞動就業(yè)人口為參保擴面對象。鼓勵個體工商戶和農(nóng)民工參加職工基本醫(yī)療保險，打通參加居民基本醫(yī)療保險的勞動年齡段居民向職工基本醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)換路徑，引導(dǎo)更多群眾參加職工基本醫(yī)療保險。全面落實居住證參保政策，更好實現(xiàn)居民在常住地參保。
拓展多樣化的參保繳費渠道，完善靈活就業(yè)人員個人參保繳費服務(wù)機制。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)和跨制度參保的轉(zhuǎn)移接續(xù)和待遇銜接，規(guī)范待遇享受等待期政策，促進參保與待遇享受銜接。到2025年，江蘇基本醫(yī)保、生育保險參保率將穩(wěn)定在99%以上。

遇突發(fā)疫情醫(yī)保先預(yù)付后結(jié)算
突如其來的新冠肺炎疫情，讓江蘇醫(yī)保經(jīng)受了從未有過的考驗。《規(guī)劃》明確，江蘇將完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。遇突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，醫(yī)保基金先預(yù)付、后結(jié)算。
健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)。落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件下基本醫(yī)療保險目錄、醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)急調(diào)整機制。建立醫(yī)療保障服務(wù)應(yīng)急供給機制。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支付比例。
據(jù)了解，新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，為及時救治患者，江蘇全面免除確診和疑似患者醫(yī)療費用，第一時間預(yù)撥醫(yī)保基金33.9億元，確保所有患者都能得到及時救治，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。與此同時，江蘇還出臺了15項醫(yī)保公共服務(wù)“不見面”辦理舉措，保障疫情期間參保人員的醫(yī)保服務(wù)需要；執(zhí)行職工醫(yī)保單位繳費階段性減半征收政策，為全省102.7萬家單位減征基本醫(yī)療保險費149.39億元。大力發(fā)展商業(yè)補充醫(yī)療保險
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。雖然目前江蘇職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例分別穩(wěn)定在85%和70%左右，但仍有部分群眾反映醫(yī)保外就醫(yī)費用過高。對此，《規(guī)劃》首次把“建立健全補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險有效銜接、互為補充的政策體系，提供多層次制度供給”作為一項重大任務(wù)。大力發(fā)展商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，建立完善職工補充醫(yī)療保險，構(gòu)建社會力量多渠道參與機制。
“目前省級層面的商業(yè)補充醫(yī)療保險初步框架已經(jīng)確立，并進入了遴選階段。”周英介紹，“十四五”期間，江蘇醫(yī)保部門將大力支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的保本微利型商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，將醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費用納入保障范圍。建立健全商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品優(yōu)選、考核評估機制，突出商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。
相關(guān)部門還將擴大職工補充醫(yī)療保險覆蓋面，完善職工補充醫(yī)療保險的籌資、待遇政策，探索建立企業(yè)和職工共擔(dān)籌資機制。規(guī)范職工補充醫(yī)療保險的管理，提高職工補充醫(yī)療保險資金共濟能力。
充分發(fā)揮工會、慈善組織、紅十字會等群團組織在減輕大病患者醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)方面的作用。支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。鼓勵社會慈善捐贈，支持醫(yī)藥企業(yè)設(shè)立慈善醫(yī)療援助項目，擴大慈善救助覆蓋面。建立健全罕見病用藥保障機制。

所有公立醫(yī)院使用藥品、醫(yī)用耗材都要陽光采購
“十三五”期間，江蘇在國內(nèi)率先推進高值醫(yī)用耗材治理改革，先后組織開展四輪省級高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟集中帶量采購，落實國家藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果，累計節(jié)約資金107億元，減輕了患者的看病負(fù)擔(dān)。
“十四五”期間，江蘇將深化藥品、醫(yī)用耗材招采制度改革，初步計劃省集中帶量采購藥品100個品種以上，高值醫(yī)用耗材覆蓋30個品類。
加強陽光采購制度建設(shè)，推進制度落地，實現(xiàn)所有公立醫(yī)療機構(gòu)使用藥品、醫(yī)用耗材均在省平臺陽光采購，做到應(yīng)上盡上、應(yīng)采盡采、公開議價、陽光交易。完善分類采購機制，推動陽光掛網(wǎng)采購、備案采購、集中帶量采購系統(tǒng)集成改革。健全陽光議價采購運行機制，動態(tài)調(diào)整藥品、醫(yī)用耗材掛網(wǎng)價格。鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、藥店參與陽光采購。發(fā)揮醫(yī)保支付政策引導(dǎo)約束作用，將陽光采購情況納入醫(yī)保定點協(xié)議管理，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上議價、陽光交易。
與此同時，江蘇還將完善省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和綜合監(jiān)管平臺，全面實現(xiàn)公立醫(yī)療機構(gòu)實時聯(lián)網(wǎng)，推進信息流、資金流、業(yè)務(wù)流整合。
在積極推進國家組織集中帶量采購成果落地的同時，持續(xù)開展省級藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，完善“政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作、結(jié)果共享”工作機制，堅持臨床優(yōu)先、市場主導(dǎo)，以量換價、量價掛鉤，不斷擴大集中帶量采購品種范圍。加強集中帶量采購成果落地監(jiān)測，促進集中帶量采購規(guī)范化、常態(tài)化、制度化。全面實施藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購結(jié)余留用政策，激勵醫(yī)療機構(gòu)合理使用中選產(chǎn)品。

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